Zorgverzekeraars en GGZ

monopoli zorgverzekeraars

Zorgverzekeraars en GGZ

Wij ontvingen veel reacties op het nieuwsbericht met betrekking tot angst voor verzekeraars in de Geestelijke gezondheidszorg. Onder meer een verdiepende reactie van een praktijkhouder in Noord Brabant geeft reden om het tragische stuk een vervolg te geven.

Naast het terugvorderen van gelden voor geleverd werk hebben verzekeraars andere middelen om zo weinig mogelijk van de publieke middelen door te betalen aan zorgverleners. Onderstaande opsomming laat zien hoe zorgverzekeraars goedkoop zorg inkopen en vervolgens duur doorverkopen aan verzekerden.

NZA stelt maximumtarieven vast voor zorg in overleg met zorgverzekeraars

Als startpunt van dit artikel nemen we de NZA. De Nederlandse Zorgautoriteit NZA stelt de maximumtarieven voor geleverde zorg van zorgprofessionals vast. Deze tarieven mogen niet worden overschreden, ook niet wanneer er wordt gekozen om de zorg niet te declareren. De tarieven worden volgens de NZA bepaald in samenwerking met zorgaanbieders en zorgverzekeraars/Wlz-uitvoerders. Je mag er daarom vanuit gaan dat de gestelde tarieven redelijk zijn voor de geleverde dienst.

Zorgverzekeraars kopen in onder NZA tarief

Hoewel zorgverzekeraars zelf betrokken zijn bij het tot stand komen van NZA tarieven proberen zij nadien zorg in te kopen onder het NZA tarief. Daarentegen hebben zorgverleners als gevolg van wetgeving geen mogelijkheden om zorg te verkopen boven NZA tarief.

Door deze werkwijze krijgen zorgverzekeraars op 2 niveaus in het beslisproces een sleutelrol bij het minimaliseren van de vergoedingen van zorgverleners.

Zorgverzekeraars hanteren schaduwtarief

Zorgverzekeraars hebben echter nog een derde weg gevonden om zorgverleners zo weinig mogelijk budget toe te kennen voor te leveren zorg. Vanaf de start van het huidige stelsel werden, afhankelijk van de verzekeraar, contracten aangeboden tegen percentages van tussen 80 en 100% van het NZA tarief. Onderhandelingsruimte was er vrijwel niet. De basistarieven zijn vervolgens jaarlijks met enkele procenten omlaag gegaan.

Vanaf dat moment zijn verzekeraars steeds meer eisen gaan stellen aan organisaties met als voorgehouden worst minimale verhoging van de inmiddels eenzijdig sterk verlaagde tarieven. De bepalingen waarmee een hoger tarief kon worden verkregen bleken vaak niet gestoeld op enige klinische of wetenschappelijke onderbouwing om tot betere zorg te komen.

Op een bepaald moment zijn zorgverzekeraars, in navolging op Zilveren Kruis Achmea, overgegaan op een eigen tariefstelling. Het zogenoemde marktconforme tarief. Dit tarief wordt bepaald door wat er gemiddeld wordt betaald aan zorgproducten. Omdat verzekeraars ieder jaar kortingen toepasten op NZA tarieven zakte vanzelfsprekend de marktconforme prijs mee. De marktconforme bedragen zijn op dit moment vele procenten lager dan het NZA tarief. En, op het marktconforme tarief worden weer kortingen toegepast.

In de praktijk zijn vergoedingen voor geleverde zorg in veel gevallen ruim onder de 65% van het vastgestelde NZA tarief voor niet-gecontracteerde zorg. Voor gecontracteerde zorg kan het percentage nog lager worden omdat zorgverzekeraars met terugwerkende kracht geld claimen wanneer er kleine administratieve fouten zijn gemaakt. Dit terwijl er volledig volgens de NZA regels zorg is verleend. Als voorbeeld wordt genoemd dat geen melding is gedaan bij de zorgverzekeraar wanneer de contractuele budgetlimiet is bereikt. In deze gevallen wordt het totale bedrag teruggevorderd door de zorgverzekeraar. De cliënt daarentegen kan niets terugvorderen van de betaalde zorgpremie. Ergo, de zorgverzekeraars verdienen een bonus op geleverde diensten, ten koste van zorgverleners. En uiteindelijk ook ten koste van de toekomstige cliënten. Wanneer er een dreiging is tot overschrijding van budgetten worden zorgaanbieders vanzelfsprekend voorzichtiger met het aannemen van cliënten. Zorgaanbieders moeten kiezen tussen cliënt A of B op basis van beschikbaar budget in plaats van noodzaak tot behandeling.

Verzekeraars brengen cliënten in kwaad daglicht bij opvragen facturen

Een andere klacht van zorgverleners is de wijze waarop verzekeraars communiceren met de zorgvragende cliënt wanneer de cliënt een specificatie van de nota opvraagt. In deze nota’s worden niet de daadwerkelijke verdiensten beschreven die de zorgverlenende instantie heeft ontvangen. De verzekeraar kiest ervoor om in deze specificaties het NZA tarief op te nemen. Omdat onvrede over verleende zorg een reden kan zijn voor cliënten om te vragen om een kostenspecificatie wordt de zorgverlener op subtiele wijze extra in kwaad daglicht geplaatst. De cliënt ziet immers een nota die vaak meer dan 25% hoger is dan het bedrag dat door de zorgverlener wordt ontvangen.

Zorgverzekeraars verdelen de markt en zijn vaak monopolist in een regio.

Zorgverzekeraars kopen zorg in op basis van het aantal klanten dat zij in een regio hebben. De verdeelde budgetten worden gekort wanneer de verzekeraar zijn aandeel in een regio ziet afnemen.

Omdat iedere verzekeraar zich vooral profileert in bepaalde regio’s is het van te voren te voorspellen welke verzekeraar klanten krijgt in een bepaalde regio. En dus ook welke verzekeraar niet. Het is opmerkelijk dat er binnen 1 land, met dezelfde wettelijke kaders, verschillende zorgverzekeraars dominant zijn in specifieke regio’s. Zilveren Kruis Achmea is bijvoorbeeld ruimschoots marktleider in de regio Amsterdam, VGZ in de regio West Friesland, Menzis in de regio Gelderland en CZ in de provincie Noord Brabant. En zo hebben de 4 grootste verzekeraars, al dan niet in overleg, heel Nederland uitstekend verdeeld. Hoewel formeel iedere verzekerde welkom is bij alle verzekeraars is het voor een inwoner van Amsterdam niet verstandig om te verzekeren bij Menzis. Menzis hoeft wettelijk maar heel beperkt contracten af te sluiten met zorgverleners omdat Menzis een klein aandeel van de verzekerden in deze regio heeft. Het is als Menzis klant in deze regio dan ook veel moeilijker om in zorg te komen in een instelling naar eigen keuze. Wanneer deze persoon het jaar daarna wisselt van verzekeraar, naar bijvoorbeeld Zilveren Kruis Achmea, is de keuzevrijheid veel groter.

Het profileren in verschillende regio’s lijkt derhalve een sluwe wijze van zorgverzekeraars om feitelijk monopolist te zijn in de betreffende regio. En, als monopolist heb je veel invloed op inkoopprijzen. Hetzelfde principe werd in 2010 beschreven door de Rijksuniversiteit Groningen over supermarktketens. Geen nieuwe tactiek dus. Maar wel onder toezicht oog van de overheid, met gemeenschapsgeld en mogelijk over de ruggen van hulpzoekenden.

 

https://www.rug.nl/news/2010/04/100406esb?lang=en

https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_211730_22/1/

https://ggz.nl/angst-voor-zorgverzekeraars-in-de-ggz/

https://ggz.nl/keuze-ggz-den-helder-te-beperkt/

2 Reactie's

Geef een reactie