De kracht van het paard als co-therapeut

De kracht van het paard als co-therapeut

ISSN: 2589-8108        DOI: https://doi.org/10.31739/GGZV.2022.1.28         © GGZ Vaktijdschrift, 2022;1(5):28-38

 

Het effect van een paard op de mens ter bevordering van het herstel binnen de GGZ

 

 

Chantal Nagtegaal, Verpleegkundig specialist GGZ – Altrecht, Utrecht

Correspondentieadres

chantal-nagtegaal@hotmail.com

 

Samenvatting

Het behandelaanbod binnen de GGZ is vooral gericht op ons cognitief vermogen terwijl bekend is dat het cognitief vermogen van mensen met psychiatrische problematiek verminderd is. Het is ook aangetoond dat de gemiddelde persoon 20% onthoud van wat hij hoort en 90% onthoud van ervaringen.
Equitherapie is een behandelmethode die gebruikt maakt van ervaringsgericht leren, een behandeling met een paard als co-therapeut. Een paard als co-therapeut doet aanspraak op o.a. mogelijkheden, kwetsbaarheden en kracht en legt de focus op het lichamelijke en emotionele aspect door de non-verbale interactie. Onderzoek wijst uit dat de inzet van paarden een significante vermindering geeft van PTSS, sociale angst, prikkelbaarheid, beperkingen door emotionele problemen, etc. en versterkt mentale veerkracht, vitaliteit en het sociaal functioneren. Veelal leidt de inzet van paarden als co-therapeut ook tot betere en snellere resultaten ten opzichte van therapieën zonder paard. De getrainde ggz-professional maakt vervolgens tijdens de sessies met het paard o.a. gebruik van bekende tools zoals ACT en neemt de veiligheid van mens en paard in acht. Equitherapie is, ondanks dat het nog niet evidence-based is, een wetenschappelijk veelbelovend en passend behandelaanbod binnen de GGZ: Equitherapie biedt niet alleen aansluiting bij de mensen die bij ons aankloppen voor hulp maar sluit ook aan bij de kwaliteitsstandaarden én bij de huidige maatschappelijke ontwikkelingen om mens en natuur meer samen te brengen.

 

 

 

 

Inleiding

Het overkomt iedereen wel eens: je komt niet uit je woorden, woorden schieten tekort of je verschuilt jezelf achter woorden en doet je anders voor dan dat er daadwerkelijk speelt. Onze ontwikkeling van baby naar volwassenheid is ook vooral cognitief gericht en niet iedereen krijgt van huis uit mee dat er over gevoelens gepraat kan of mag worden.

 

Het behandelaanbod binnen de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) is over het algemeen verbaal en gericht op ons cognitief vermogen zoals psycho-educatie en cognitieve gedragstherapie (CGT). Bij mensen met psychiatrische problematiek weten we echter dat zij in cognitief opzicht vaak minder goed functioneren door hun psychiatrische aandoening, zoals een ernstige psychische aandoening (EPA), autismespectrumstoornis (ASS), depressie, posttraumatische stressstoornis (PTSS), etc. Hierbij zien we o.a. geheugenproblemen en moeite met concentreren.

 

Vanuit diverse herstelmethodieken binnen de GGZ wordt er gesproken over de krachten en mogelijkheden van mensen met psychiatrische problematiek en hoe deze in te zetten ter bevordering van hun herstel. Laten wij, als GGZ professionals, dan ook beter aansluiten bij de mensen die bij ons aankloppen door ons behandelaanbod te verruimen met een non-verbale, ervaringsgerichte therapie.

Dit artikel neemt u mee in de mogelijkheden en meerwaarde van equitherapie, een therapie waarbij het paard wordt ingezet als co-therapeut naast een ggz-professional. Er wordt toelichting gegeven over het paard als co-therapeut, wat we tot nu toe weten uit onderzoek over equitherapie, welke methodieken de GGZ-professional kan toepassen, hoe equitherapie zich verhoudt tot de GGZ-standaarden met vervolgens een kritische noot en de conclusie.

 

Het paard als co-therapeut

Wat betekent de inzet van paarden binnen een therapiesessie?

Een paard kan dienen als een ondersteuner en mediator binnen een behandeling om mensen op non-verbale wijze, met wederkerigheid een corrigerende emotionele ervaring op te laten doen. Een paard als co-therapeut doet aanspraak op de volgende aspecten: sociaal, relationeel, zintuigelijk, intentie, mogelijkheden, kwetsbaarheden en kracht. Hierbij ligt de focus op het lichamelijke en emotionele aspect door de non-verbale interactie [1; 2]. Bovendien blijft de persoon in kwestie met beide benen op de grond, letterlijk en figuurlijk.

Uit de ‘systematic review’ van Kovacs, van Dijke en Enders-Slegers [1] komt naar voren dat de inzet van paarden een significante vermindering geeft van klachten bij PTSS, sociale angst, pijn, prikkelbaarheid en beperkingen door emotionele problemen. Verder kan deze toepassing de motivatie binnen de verslavingsbehandeling verbeteren en de mentale veerkracht, vitaliteit en het sociaal functioneren versterken.

Hallberg [3] geeft aan dat bij deze methode de focus ligt op het aanleren van levensvaardigheden, sociale vaardigheden, communicatieve vaardigheden, relationele vaardigheden of leiderschapsvaardigheden waarbij persoonlijke groei en toename in zelfbewustzijn door interactie met het paard centraal staat.

 

Waarom paarden?

Paarden hebben zich aangepast aan het leven als prooidier en vluchtdier. Het is van vitaal belang voor prooidieren om de omgeving aandachtig in de gaten te houden. Een grote sensitiviteit voor kuddegenoten en de omgeving levert paarden het vermogen op om snel te reageren op potentiële gevaren. Deze sensitieve alertheid benutten paarden ook in de interactie met mensen [3; 4]. Het kuddegedrag is voor het paard van levensbelang en het paard zal daarom, wanneer er geen paarden in de buurt zijn, aansluiting zoeken bij de mens die wel in de buurt is en bekijken of deze persoon een goede kuddegenoot is. Een paard doet dit non-verbaal. Niet minder dan 85% van de communicatie bij mensen is ook non-verbaal, echter zijn wij hier voor 95% niet bewust van. Wij als mensen gebruiken veelal woorden die we kunnen afwegen en waar we ons achter kunnen verschuilen. Met onze lichaamstaal kunnen we niet liegen of ons anders voordoen. Een paard bekijkt onze non-verbale communicatie objectief en zal hierop reageren, het paard maakt hierdoor het onbewuste bewust. De gevoeligheid van het paard en de manier waarop paarden contact kunnen maken met mensen, maakt paarden dus bij uitstek geschikt om veranderprocessen te ondersteunen [5; 6].

 

Ervaringsgericht leren

Werken met paarden levert een bijdrage aan het opdoen van leerervaringen [7]. In de interactie met het paard ervaart iemand hoe zijn of haar gedachten, gevoelens en gedragspatronen de omgeving beïnvloeden. Deze persoon wordt vervolgens aangemoedigd te reflecteren op en oplossingen te zoeken voor de uitdagingen die in de interactie met het paard ontstaan. Deze ervaringsgerichte context levert een diepgaande leerervaring op [8; 9].

De ‘cone of experience’ van Edgar Dale, zie afbeelding 1, toont ook dat we enkel 20% onthouden van wat we horen en 90% onthouden van ervaringen. [10]

 

Afbeelding 1.

 

 

 

Aangenaam therapeutisch klimaat

Aanwezig zijn in de natuurlijke omgeving van het paard kan positieve emoties oproepen en stressreductie teweeg brengen [11; 12]. Daarnaast is werken met paarden voor veel mensen een ontspannende activiteit. Mensen waarbij traditionele vormen van behandeling of begeleiding onvoldoende hebben geholpen, lijken bijzonder gebaat bij de positieve interactie met het paard in zijn natuurlijke omgeving [5]. Sessies met paarden worden door mensen vaak als laagdrempeliger ervaren dan het contact met de hulpverlener in een kantoor [13].

Daarnaast sluit equitherapie en de daarbij behorende omgeving aan op de huidige ontwikkelingen om de natuur meer te betrekken in ons leven en binnen de

gezondheidszorg, ter bevordering en verduurzaming van de gezondheidszorg en een groene en leefbare wereld [14].

 

Steun en comfort

Diverse onderzoeken tonen aan dat het paard een bijdrage levert aan emotionele veiligheid. Het paard is een bron van sociale steun en onvoorwaardelijke acceptatie [6; 15-18]. Daarnaast wordt ook de menselijke behoefte aan fysiek contact mogelijk [5; 19; 20].

 

Feedback

Paarden beschikken over een grote gevoeligheid voor lichaamstaal. De reacties van het paard op de gemoedstoestand en het handelen van de mens, geven iemand daardoor direct feedback. Deze feedback vergroot het zelfbewustzijn op het gebied van emoties, lichamelijke reacties en communicatie [5; 21]. Er kan bovendien met de opgedane inzichten worden geëxperimenteerd in het contact met het paard. Het paard reageert op situaties die in het hier en nu zijn. Wanneer de persoon zich aanpast, zal de interactie tussen paard en mens dus ook veranderen [7; 22-25].

 

Onderzoek
Goed onderbouwd onderzoek naar paardenondersteunende hulp- en dienstverlening is nog te beperkt om equitherapie evidence-based te noemen. Er zijn echter veel positieve geluiden in de wetenschappelijke literatuur met betrekking tot specifieke stoornissen; ADHD, ASS, eetstoornissen, NAH, PTSS, schizofrenie, verslaving en syndroom van down [1; 2; 21; 26-34]. De onderzoeken tonen tevens aan dat de inzet van paarden als co-therapeut veelal tot betere en snellere resultaten leidt in vergelijking met therapieën zonder paard.

Equitherapie in Nederland

Grondig wetenschappelijk onderzoek naar de inzet van paarden krijgt steeds meer voeten in de aarde, zo ook in Nederland. J. de Boer, werkzaam bij Karakter (jeugd GGZ), doet bijvoorbeeld op dit moment onderzoek naar de inzet van paarden bij therapieresistente adolescenten met autisme [35] en het Ministerie van Defensie doet onderzoek naar de inzet van paarden voor de behandeling van veteranen met PTSS [36].

 

Methodiek

Acceptance and Commitment Therapie (ACT)

ACT is een erkende behandeling binnen de GGZ. ACT gaat over het loskomen van je gedachten en gevoelens met als doel om ervaringen toe te laten en psychische flexibiliteit te vergroten.

Hieronder, in afbeelding 2, staan de zes kernprocessen van ACT weergegeven:

 

Afbeelding 2. Hexagon ACT.

 

 

Door ACT in te zetten binnen een therapiesessie met paarden heb je de mogelijkheid om te werken met ervaringen en mensen de kans te geven om hiermee te oefenen. Een paard, zoals al eerder beschreven, leeft en reageert in het hier en nu. Bij een paard heeft iemand dan ook binnen één minuut de mogelijkheid om iets opnieuw te doen, zonder dat het paard bijvoorbeeld wrok koestert vanuit de eerdere ervaring [37]

 

Praktijkvoorbeeld
Een voorbeeld van hoe dit in de praktijk toegepast kan worden is het uitzetten van een Y-splitsing die de persoon in kwestie samen met het paard kan gaan bewandelen (afbeelding 3). Aan de ene kant kan men de richting van het pad die men op wil gaan (doel, bepaalde normen en waarden, etc.) met diverse obstakels belemmeren. De andere kant staat bijvoorbeeld voor de weg die iemand op de meer “automatische piloot” bewandelt, mogelijkerwijs vanwege diverse redenen waarbij er minder weerstand wordt ervaren.

 

Afbeelding 3. Y-splitsing

Door de persoon samen met het paard de Y-splitsing te laten doorlopen, inclusief mogelijke obstakels zoals gedachten en gevoelens, kan deze persoon gaan ervaren wat er met hem/haar gebeurt wanneer deze obstakels erkend worden en kan er geoefend worden met hoe hiermee om te gaan om uiteindelijk het doel te bereiken.

Ook mindfulness oefeningen middels iets te doen, bijvoorbeeld het paard aaien en de haarstructuur te voelen, zijn oefeningen voor het hier en nu die samen met het paard gedaan kunnen worden. Hierbij sluit ook de Polyvagaal theorie aan.

Polyvagaal theorie
De Polyvagaal theorie van Stephen Porges, een neurowetenschapper en hoogleraar in de psychiatrie in North-Carolina USA, heeft de werking van het autonome zenuwstelsel verder uitgewerkt. [38]

In welk opzicht is het autonome zenuwstelsel nu zo belangrijk? Het lichaam werkt samen met het brein en 80% van de impulsen gaat via het ruggenmerg en 20% komt vanuit de hersenen. Het autonome zenuwstelsel speelt een rol in het gevoel van veiligheid. Wanneer je je niet veilig voelt, lukt het minder goed om rationeel na te denken, te relativeren, vooruit te kijken, verbinding te zoeken met anderen, en blijft je gedrag beperkt en lukt het niet of amper om veranderingen teweeg te brengen.

Om dan weer terug te komen op ACT en mindfulness oefeningen; de snelste en meest effectieve manier om je autonome zenuwstelsel een prikkel te geven van ontspanning en veiligheid en dus om te leren en een verandering teweeg te kunnen brengen wanneer je niet goed in je vel zit/ gestrest bent, is via de ademhaling. Hoe trager je ademhaling, hoe meer je lichaam reageert vanuit een veilige modus [38].

GGZ standaarden
Vanuit de GGZ wordt er gewerkt met de GGZ-standaarden, ook wel kwaliteitsstandaarden genoemd. In de GGZ-standaarden staan algemene en evidence-based aanbevelingen voor het voorkomen, herkennen, diagnosticeren en behandelen van psychische problemen.

De GGZ-standaarden zijn gespecificeerd per doelgroep binnen de GGZ. In dit artikel wordt ingegaan op de GGZ-standaarden die betrekking hebben op mensen met een ernstige psychische aandoening (EPA) passende bij de setting ‘voortgezette klinische behandeling’ binnen de GGZ.

 

Binnen de voortgezette klinische behandeling zien we een groot aantal mensen met cognitieve beperkingen; zowel als gevolg van een verstandelijke beperking als van cognitief verval door hun psychiatrische aandoening. Een ernstige psychische aandoening wordt ook geassocieerd met cognitieve functiestoornissen met betrekking tot werkgeheugen, aandacht en planning [39; 40].

Omdat de behandelingen van EPA uitgebreid aan bod komen in de stoornisspecifieke zorgstandaarden, ligt bij de generieke module EPA de nadruk op generieke principes in de behandeling. In de GGZ Standaard ‘EPA’ wordt dan ook onder andere verwezen naar de GGZ Standaard ‘Psychische stoornissen en zwakbegaafdheid/lichte verstandelijke beperking (ZB/lichte VB). Hierin staat beschreven dat ook al is de wetenschappelijke evidentie nog beperkt, de psychotherapie wel effectief kan zijn mits aangepast aan de mogelijkheden van de patiënt. Een van deze aanpassingen kan de inzet van paarden zijn.

Ook wordt er in de GGZ Standaard ‘EPA’ gesproken over de inzet van vaktherapieën. Daar staat equitherapie nog niet in maar als we kijken naar de toelichting: ‘Vaktherapie is een manier van behandelen van psychosociale en psychische problematiek waarbij de nadruk ligt op doen en ervaren, en minder op praten. Door gerichte oefeningen en werkvormen kun je jouw problematiek onderzoeken en jouw emoties en gedachten daarbij vormgeven. Door de ervaringen die je zo opdoet, werk je aan bewustwording en kun je nieuwe inzichten verwerven. Je leert bijvoorbeeld op andere manieren te reageren op situaties of gevoelens. Zo kun je nieuwe mogelijkheden ontdekken en vaste patronen doorbreken’, dan sluit equitherapie hier naadloos op aan.

De inzet van vaktherapie komt in elke stoornisspecifieke zorgstandaard voor.

De generieke module ‘Herstelondersteuning’ [41] geeft aan dat de volgende vijf elementen belangrijk zijn in herstelondersteuning:

 

  • Verbondenheid met anderen
  • Hoop
  • Identiteit
  • Betekenisgeving
  • Grip op eigen leven

 

Equitherapie biedt mogelijkheden ten aanzien van al deze elementen [1; 5; 6; 15-17; 21; 42] en meer zoals bevordering kwaliteit van leven en welzijn [43].

 

Discussie

Hoewel de onderzoeken naar de inzet van equitherapie veelbelovend zijn, is het in vele studies niet duidelijk hoe en waarom het paard is ingezet in de behandeling [1]. Equitherapie wordt nog niet gezien als een evidence-based behandeling en equitherapeuten en/of paardencoaches vallen (nog) onder een vrij beroep. Om die reden wordt de inzet van paarden door zorgverzekeraars en Gemeentebesturen in vele gevallen niet vergoed. Een kanttekening hierbij is dat de behandeling door een GGZ-professional, indien als zodanig geregistreerd, wel erkend en vergoed wordt.

Daarnaast zijn er praktische aspecten die aandacht behoeven zoals de bijkomende kosten die een paard met zich meebrengt en het veiligheidsaspect voor zowel mens als paard. Om de inzet van een paard in een therapiesessie op een verantwoorde en veilige manier te waarborgen, is het van belang dat de GGZ-professional een getraind oog heeft voor het welzijn en (natuurlijk) gedrag van het paard en bij iedere sessie veiligheidsregels hanteert richting de persoon in kwestie [37].


Conclusie

In dit artikel komt naar voren dat equitherapie een veelbelovende en passende aanvulling kan zijn op het huidige behandelaanbod binnen de GGZ. Paarden kunnen ons ervarend laten leren door o.a. ons non-verbale gedrag te spiegelen zonder oordeel, in een omgeving die als prettiger wordt ervaren in vergelijking met een kantoor.

Bij equitherapie is het van belang dat de GGZ-professional bevoegd en bekwaam is in niet alleen zijn of haar vakgebied maar ook in het welzijn en gedrag van het paard om de veiligheid en kwaliteit te waarborgen voor zowel mens als paard. Wanneer de kwaliteit gewaarborgd wordt, kunnen we er straks niet meer erom heen… de kracht van het paard als co-therapeut.

 

  1. Kovács, G., van Dijke, A., & Enders-Slegers, M.-J. (2020). Psychodynamic Based Equine—Assisted Psychotherapy in Adults with Intertwined Personality Problems and Traumatization: A Systematic Review. International journal of environmental research and public health, 17(16), 5661.
  2. Kovács, G., Van Dijke, A., Noback, I., & Enders-Slegers, M. (2020). Integrated Equine-Assisted Short Term Psychodynamic Psychotherapy (EASTPP) equals regular STPP and outperforms in overcoming core problems of patients with personality problems: interpersonal sensitivity and self-esteem. Applied Neuroscience and Mental Health, 1(1), 2-20. doi:10.31739/ANAMH.2021.1.2
  3. Hallberg, L. (2008). Walking the way of the horse: Exploring the power of the horse-human relationship: IUniverse.
  4. McCormick, A., & McCormick, M. (1997). Horse sense and the human heart: What horses can teach us about trust, bonding, creativity, and spirituality. Deerfield Beach, FL: Health Communications. In: Inc.
  5. Johansen, S. G., Arfwedson Wang, C. E., Binder, P.-E., & Malt, U. F. (2014). Equine-facilitated body and emotion-oriented psychotherapy designed for adolescents and adults not responding to mainstream treatment: A structured program. Journal of psychotherapy integration, 24(4), 323.
  6. Kendall, E., Maujean, A., Pepping, C. A., & Wright, J. J. (2014). Hypotheses about the psychological benefits of horses. Explore, 10(2), 81-87.
  7. Latella, D., & Abrams, B. N. (2015). The role of the equine in animal-assisted interactions. In Handbook on animal-assisted therapy (pp. 115-137): Elsevier.
  8. Louhi-Lehtiö, M. (2012). EASEL: Equine Assisted Social–Emotional Learning. In Harnessing the Power of Equine Assisted Counseling (pp. 241-252): Routledge.
  9. Notgrass, C. G., & Pettinelli, J. D. (2015). Equine assisted psychotherapy: The equine assisted growth and learning association’s model overview of equine-based modalities. Journal of Experiential Education, 38(2), 162-174.
  10. Janoska, L. (2017). What really is the cone of experience. Elearning Industry, French.
  11. White, R., & Heerwagen, J. (1998). Nature and mental health: Biophilia and biophobia. The environment and mental health: A guide for clinicians, 175-192.
  12. Wilson, E. O. (1984). Biophilia harvard university press cambridge. In: Ma.
  13. Trotter, K. S., Chandler, C. K., Goodwin-Bond, D., & Casey, J. (2008). A comparative study of the efficacy of group equine assisted counseling with at-risk children and adolescents. Journal of creativity in mental health, 3(3), 254-284.
  14. Health, G. M. Green Mental Health. Retrieved from https://greenmentalhealth.nl
  15. Bachi, K., Terkel, J., & Teichman, M. (2012). Equine-facilitated psychotherapy for at-risk adolescents: The influence on self-image, self-control and trust. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 17(2), 298-312.
  16. Melson, G. F., & Fine, A. H. (2015). Animals in the lives of children. In Handbook on animal-assisted therapy (pp. 179-194): Elsevier.
  17. Trotter, K. S. (2012). Harnessing the power of equine assisted counseling: Adding animal assisted therapy to your practice: Routledge.
  18. Westerman, P., Hargreaves, H. A., Westerman, D., & Verge, M. (2012). Improvement of Self-Efficacy and Social Skills Through Participation in Great and Small, a Therapeutic Horseback Riding Program. In Harnessing the Power of Equine Assisted Counseling (pp. 219-232): Routledge.
  19. Brandt, C. (2013). Equine-facilitated psychotherapy as a complementary treatment intervention. The Practitioner Scholar: Journal of Counseling and Professional Psychology, 2(1), 23-42.
  20. Faa-Thompson, T. (2012). Safe Touch Using Horses to Teach Sexually Abused Clients to Value Their Bodies and Themselves. In Harnessing the power of equine assisted counseling (pp. 53-58): Routledge.
  21. Lee, P. T., Dakin, E., & McLure, M. (2016). Narrative synthesis of equine‐assisted psychotherapy literature: Current knowledge and future research directions. Health & Social Care in the Community, 24(3), 225-246.
  22. Edwards, S. D. (2012). Treatment of Autism and Attachment With Interpersonal Equine Therapy. In Harnessing the Power of Equine Assisted Counseling (pp. 133-149): Routledge.
  23. Irwin, C. (2003). Een Paard Liegt Niet (1 ed.): Bzztoh.
  24. Kane, B. (2012). Out of the Starting Gate: A Practical First Approach to Equine Assisted Activities. In Harnessing the Power of Equine Assisted Counseling (pp. 151-163): Routledge.
  25. Parelli, P., Kadash, K., & Parelli, K. (1993). Natural horse-man-ship: Western Horseman Colorado Springs, CO.
  26. Anguita Córdova, K. D., González Díaz, G. d. C., Villagra Parra, E. N., Navarrete Hidalgo, C. B., & Sanhueza Inzunza, T. A. (2019). Benefits of equine-assisted therapy on the gait variables in people older than 18 years with motor impairments secondary to stroke or multiple sclerosis. MHSalud, 16(2), 29-45.
  27. Bennett, B., & Woodman, E. (2019). The potential of equine-assisted psychotherapy for treating trauma in Australian aboriginal peoples. The British Journal of Social Work, 49(4), 1041-1058.
  28. DeZutti, J. E. (2013). Eating disorders and equine therapy: A nurse’s perspective on connecting through the recovery process. Journal of psychosocial nursing and mental health services, 51(9), 24-31.
  29. Jackson-Maldonado, D. (2021). Hippotherapy and the communicative abilities of children with Down syndrome: a preliminary study. Communication Disorders Quarterly, 42(2), 81-92.
  30. Jormfeldt, H., & Carlsson, I.-M. (2018). Equine-assisted therapeutic interventions among individuals diagnosed with schizophrenia. A systematic review. Issues in Mental Health Nursing, 39(8), 647-656.
  31. Kang, K. D., Jung, T. W., Park, I. H., & Han, D. H. (2018). Effects of equine-assisted activities and therapies on the affective network of adolescents with internet gaming disorder. The Journal of Alternative and Complementary Medicine, 24(8), 841-849.
  32. Oh, Y., Joung, Y.-S., Jang, B., Yoo, J. H., Song, J., Kim, J., . . . Shin, H.-Y. (2018). Efficacy of hippotherapy versus pharmacotherapy in attention-deficit/hyperactivity disorder: a randomized clinical trial. The Journal of Alternative and Complementary Medicine, 24(5), 463-471.
  33. Sudmann, T. T. (2018). Communitas and Friluftsliv: equine-facilitated activities for drug users. Community Development Journal, 53(3), 556-573.
  34. Trzmiel, T., Purandare, B., Michalak, M., Zasadzka, E., & Pawlaczyk, M. (2019). Equine assisted activities and therapies in children with autism spectrum disorder: A systematic review and a meta-analysis. Complementary therapies in medicine, 42, 104-113.
  35. De Boer, J. (2021). Pegasus: Equine-assisted Therapy for therapy-resistant adolescents with autism spectrum disorders, a multiple baseline ABA-study – Interview met projectleider. Retrieved from https://www.zonmw.nl/nl/onderzoek-resultaten/geestelijke-gezondheid-ggz/programmas/project-detail/onderzoeksprogramma-ggz/pegasus-equine-assisted-therapy-for-therapy-resistant-adolescents-with-autism-spectrum-disorders-a/t/interview-met-projectleider-8/
  36. Utrecht, U. H-PWR – Paardenkracht. Retrieved from https://dierenveteraan.vriendendiergeneeskunde.nl/project/hpwr
  37. den Tonkelaar, W.). [Centrum voor paardencoaching, 2021].
  38. Porges, S. W. (2011). The polyvagal theory: Neurophysiological foundations of emotions, attachment, communication, and self-regulation (Norton Series on Interpersonal Neurobiology): WW Norton & Company.
  39. Mackin, R. S., Delucchi, K. L., Bennett, R. W., & Areán, P. A. (2011). The effect of cognitive impairment on mental healthcare costs for individuals with severe psychiatric illness. The American Journal of Geriatric Psychiatry, 19(2), 176-184.
  40. Prevot, T. D., Li, G., Cook, J. M., & Sibille, E. (2019). Insight into novel treatment for cognitive dysfunctions across disorders. In (Vol. 10, pp. 2088-2090): ACS Publications.
  41. Standaarden, G. (2021). Herstelondersteuning. Generieke module: GGZ Standaarden. Retrieved from https://www.ggzstandaarden.nl/generiekemodules/herstelondersteuning/introductie
  42. Hallberg, L. (2017). The clinical practice of equine-assisted therapy: Including horses in human healthcare: Routledge.
  43. White‐Lewis, S. (2020). Equine‐assisted therapies using horses as healers: a concept analysis. Nursing open, 7(1), 58-67.

 

Geen reactie's

Sorry, het is niet mogelijk om te reageren.