Dierondersteunde psychotherapie bij een volwassene met vroegkinderlijke chronische traumatisering

Dierondersteunde psychotherapie bij een volwassene met vroegkinderlijke chronische traumatisering

ISSN: 2589-8108 DOI: https://doi.org/10.31739/GGZV.2019.2.2 © GGZ Vaktijdschrift, 2019;2(2):2-16

 

 

Dierondersteunde psychotherapie bij een volwassene met vroegkinderlijke chronische traumatisering

 

Kovács, G.1,2, Dijke van, A.3, Enders-Slegers, M.J. 2

 

1 SPEL Psychologen Putten
2 Open Universiteit Nederland
3 PsyQ/ Parnassia Groep

 

Correspondentieadres:

g.kovacs@spelpsychologenputten.nl

 

 

 

Samenvatting
Doel: Een introductie van en rationale voor het inzetten van dieren in Geestelijke Gezondheidszorg.

Methode: Een beknopte theoretische uiteenzetting wordt geïllustreerd met een case study bij een cliënt met vroegkinderlijke traumatisering bij wie een psychodynamische psychotherapie ondersteund met het paard is ingezet.

Conclusie: Het inzetten van experiëntiële interventies m.b.v. het paard kunnen helpen bij affectregulatie waarmee een volgende stap in de persoonsontwikkeling en psychotherapeutisch proces op gang kan worden gebracht.

 

Keywords: dierondersteunde psychotherapie, psychodynamische psychotherapie, trauma, case study

 

 

 

 

Inleiding

Dit artikel is een verkorte bewerking van de bijdrage aan Equine-assisted Mental Health for Healing Trauma [1] en dient als een entree naar het onderwerp het inzetten van dieren in de GGZ waarbij een experimentele studie in een aankomend nummer van Applied Neuroscience and Mental Health (ANAMH) zal worden gepubliceerd. Hierin wordt als belangrijkste conclusie gesteld dat een geïntegreerde dierondersteunde behandeling uitvoerbaar en effectief lijkt te zijn voor cliënten met persoonlijkheidsproblemen, met name bij het verbeteren van interpersoonlijke gevoeligheid en lage eigenwaarde [2].

Wereldwijd is een ontwikkeling waar te nemen waarin dierondersteunde interventies te onderscheiden zijn binnen diverse vormen van hulpverlening [3]. De International Association of Human-Animal Interaction Organizations (IAHAIO) en International Society for Anthrozoology (ISAZ) bevorderen en bewaken mondiaal kwaliteit in zorg, onderzoek en onderwijs waaronder animal-assisted psychotherapy (AAP) dat zich onderscheidt van coaching of andere dierondersteunde activiteiten [4]. Ook in Nederland is deze trend waarneembaar, mede aangevuld met een leerstoel aan de Open Universiteit. De centrale vragen zijn hoe dieren kunnen bijdragen aan geestelijk welzijn en herstel en hoe kunnen dieren GGZ-behandelaren ondersteunen in het behandeltraject.

De navolgende animal-assisted psychotherapy heeft zijn oorsprong in de nazorg van de getroffenen van de cafébrand Volendam van 2001, waarbij een adequatere aansluiting bij de zorgbehoeftes van de client werd gevraagd dan destijds werd ervaren. De behandelmethode, op basis van de kortdurende psychodynamische- en schematherapie, heeft zich geëvolueerd tot een behandelmethode voor cliënten met (chronisch) vroegkinderlijke traumatisering en wordt uitgevoerd bij de GGZ-instelling SPEL Psychologen Putten. Een casusbespreking zal ter illustratie dienen.

 

Vroegkinderlijke traumatisering en psychotherapie

Vroegkinderlijke traumatisering is het gevolg van schadelijke psychologische, biologische en sociale consequenties die voortvloeien uit aanhoudende traumatische gebeurtenissen gedurende de ontwikkeling zoals langdurig misbruik (emotioneel, fysiek, seksueel), langdurige verwaarlozing, getuige zijn van geweld door, oorlog en/of moeten vluchten; pijnlijke medische procedure voor een langdurige tijd of meerdere traumatische verliezen in de familie [5]. De gevolgen hebben een duidelijke negatieve relatie met hechtingsproblematiek, psychiatrische stoornissen -waaronder complexe post traumatische stress-gerelateerde klachten- en persoonlijkheidsproblematiek, tot ver in de volwassenheid [5-7]. Volgens de NPM-studie zijn meer dan 3% van de Nederlandse bevolking tussen 0 en 18 jaar oud slachtoffer [8]. Vroegkinderlijke verwaarlozing en trauma staan zowel intra-als interpersoonlijke verbindingen in de weg en richten daardoor zowel neurologische als psychische schade aan [9]. Deze mensen hebben vaak het gevoel niet of onvoldoende gezien, gehoord en gespiegeld te zijn en zij zitten vast in wat hen is overkomen; ze zitten niet alleen vast in het verleden maar voelen zich niet werkelijk levend in het heden [10].

De integratie en wederzijdse onderbouwing van de hechtingstheorie, psychotherapie en neurobiologie laat zien dat gehechtheid een centrale rol speelt bij mentale gesteldheid. Deze dient als een bescherming t.a.v. angstgevoelens, geeft vorm aan de toegankelijkheid van het autobiografisch geheugen, het vermogen tot coherent denken en het vermogen om nieuwe ervaringen en gedachten te zien in een nieuw licht, m.a.w. het vermogen tot metacognitie en mentalisatie [11-13]. Het is daarom dat psychotherapie zich richt op het creëren van een intersubjectieve gehechtheidsrelatie, waarbij affect regulatie in het bijzijn van een reflectieve ander plaats kan vinden [14]. Om die affect regulatie te bereiken is het nodig dat ook non verbale uitingen en ervaringen kunnen plaatsvinden. Met een uitsluitende verbale (cognitieve) benadering kan de emotionele kern van het zelf soms niet voldoende bereikt worden. Dit komt doordat: 1. hechtingsmodellen en regulatie plaats vindt voordat de taal zich ontwikkelt; 2. bedreigingen van de optimale hechting gedissocieerd worden door het opgroeiende kind; 3. de hersengebieden voor taal en autobiografisch geheugen pas functioneren tussen de 18 en 36 maanden; 4. acute en relationele trauma’s activiteit en ontwikkeling van neuronale netwerken onderdrukken en 5. de formatie van interne werkmodellen reflecteren impliciet procedureel weten en niet expliciete taal en geheugen [13-18]. Het is daarom dat psychotherapie in acht zou moeten nemen hoe het brein van ons mensen zich heeft ontwikkeld waarbij de hiërarchische- (van-onder-naar boven-) en links-rechts structuur in acht genomen dient te worden [19]. De eminente psychiater Van der Kolk benadrukt in 2014 dan ook dat vanwege het feit dat angst en onveiligheid zich vastzet in niet-talige delen van het brein en zich uit via het lichaam, de aandacht vooral gericht moet zijn op wat er in het lichaam gebeurt zodat cliënt weet wat hij/zij voelt en waardoor die nare gevoelens getriggerd worden [10].

Dierondersteunde psychotherapie

Een dierondersteunde psychotherapie kan bovenstaande makkelijker integreren dan uitsluitend verbale therapieën vanwege verschillende redenen:

Ten eerste, deze behandelingen vinden plaats in een natuurrijke omgeving wat bewust en onbewust het zintuiglijk waarnemen bevordert dat helpt bij het re-integreren en herstellen van basic trust [10, 20]. Ten tweede, observatie van dieren (hier het observeren van een paardenkudde) bevordert zelfregulatie [21]. Drie, dieren hebben een makkelijkere toegang tot de emotionele wereld van een cliënt dan andere stimuli volgens een neurologisch studie door Mormann et al [22]. Vier, dieren moedigen mensen aan om verantwoordelijkheid te nemen voor en om affectie te tonen aan hen [23]. Vijf, dieren kunnen dienen als een transitional object en kunnen bijdragen aan het ervaren van veilige hechting door hun onvoorwaardelijkheid en mogelijkheid tot verzorging over en weer [24]. Met name kunnen paarden in het behandeltraject voorzien in lichamelijke interacties, die gelijkenissen kunnen hebben met het dragende principe van de moeder-kind relatie, waarbij het besef van het onderscheid tussen ‘subject-object’, ‘zelf-ander’ en ‘plezier-pijxn’ kan ontstaan [25]. Daarnaast kunnen non-verbale (of pre verbale) lagen van de ontwikkeling worden bereikt door aanraking, lichaamswarmte en nabijheid van het dier.

De affectieve connectie tussen dier en cliënt creëert een projectieve identificatie als een somatische countertransference [14] door het lijfelijke contact tussen dier en cliënt. Tenslotte, het omgaan met dieren en met name paarden helpen de cliënt om in het-hier-en -nu te zijn dat vanuit een neurologisch oogpunt belangrijk is omdat het limbisch systeem kalmte nodig heeft om links-rechts-connecties (m.a.w. het mentaliseren) in het brein te laten plaatsvinden. De cliënt heeft de mogelijkheid bij het werken met dieren en zijn therapeut om de oorzakelijkheid voor zijn emotionele en zintuigelijke ervaringen te verbinden om zodoende inzicht en begrip te vinden voor zijn klachten.

 

Bij de behandeling van vroegkinderlijke traumatisering zijn de psychodynamische-, schema- en dialectische psychotherapie de aangewezen behandelmethodieken. Hierbij spelen experiëntiële interventies een belangrijke rol. Deze experiëntiële interventies zijn vanuit bovenstaande goed toe te passen met het inzetten van dieren in het behandeltraject. In de dierondersteunde psychotherapie is ook het dier het object van de overdracht dat de verdrongen angsten en sociale relaties van de cliënt met belangrijke anderen aan het licht brengt [26]. Belangrijke elementen vanuit een hechtingstheoretisch perspectief kunnen worden aangereikt: het gedragen worden, fysieke aanraking, affect attunement, ritmische beweging, spiegelen van het affect en het mentaliseren.

Onderstaande casus geeft een illustratie hoe bovenstaande in de praktijk tot uiting kan worden gebracht. De casus is, in de woorden van de cliënt, gepresenteerd op het European Society of Trauma and Dissociation Congress 2016 [27]. Vervolgens wordt de casus beknopt geanalyseerd. De hypothese is dat de experiëntiële interventies binnen de psychodynamische therapie en schematherapie kunnen worden vorm gegeven via de ondersteunde interventies met dieren. In deze casus is dit een paard. We onderzoeken hoe het paard mediatief kan zijn bij cliënt zijn intersubjectieve – en correctief emotionele ervaringen.


Casus

Mary (pseudoniem) is geboren in een disfunctioneel gezin waarin zij het vierde kind was. Vader dronk en moeder was emotioneel niet beschikbaar en vooral bezig met het gezin draaiende houden. Vader en groep vrienden van hem hebben haar seksueel misbruikt van 3e tot 19e jaar, waarbij een aantal zwangerschappen ontstaan zijn. Moeder wist van het misbruik maar deed niets om het te stoppen waardoor Mary ophield met om hulp te vragen. Mary heeft meerdere hulpverleningstrajecten doorlopen, maar het vertrouwen in de hulpverlening was niet voldoende.

Een van mijn manieren om met misbruik om te gaan was dissociatie. Ik dissocieerde op de momenten dat ik misbruikt werd. Daarnaast was ik in staat om in het “normale” leven het misbruik te dissociëren. Dit betekende dat wanneer er niet misbruikt werd ik geen idee had van het misbruik. Natuurlijk had dit alles wel invloed op mij maar we hadden het alcoholmisbruik van mijn vader als eeuwige kapstok, alles werd daaraan gerelateerd.

Ik heb me opnieuw aangemeld bij een GGZ-instelling (SPEL Psychologen Putten), hier worden meer ervaringsgerichte elementen toegevoegd waaronder de inzet van dieren. Voorheen had ik een strategie van mijn verleden niet vertellen of heel voorzichtig een paar stukjes om af te tasten wat de reactie was. Mijn nieuwe strategie was gelijk het hele pakket in grote lijnen vertellen en kijken hoe men reageert. De reactie was er geen van ongeloof of nieuwsgierigheid. Er was een reactie van open staan zonder oordeel. Ik voelde me gezien en gehoord zonder me te hoeven verdedigen en zonder voor dat moment ongepaste vragen te beantwoorden. Zeker goed genoeg om samen te starten.

Het werken met de paarden was heel bijzonder. Ze zijn groot, groter dan ik. Tegelijkertijd zijn het vluchtdieren, dus ze zullen rennen voordat ze aanvallen. Je kunt ze groter maken door jezelf kleiner te maken. Je kunt voor het paard blijven en de controle nemen. Je kunt naast hen gaan staan ​​en jezelf gelijkwaardig maken aan het paard. Je kunt jezelf tussen het paard en de omgeving plaatsen en je veilig voelen. En natuurlijk kun je op het paard rijden, wat de meest bijzondere ervaring was en is. Je bent letterlijk gedragen. Mijn hele jeugd moest ik alleen de enorme last van mijn ervaringen dragen. Het was te zwaar, maar het was onmogelijk om het achter me te laten. Er was niemand die me wilde helpen mijn last te dragen, laat staan ​​iemand die het wilde overnemen. En dan berijd je een paard met je grote lading en voor het eerst was het niet te veel, te moeilijk, het kon er zijn zonder vragen te beantwoorden of met redenen en verklaringen te komen. Dat was voor mij een hele nieuwe ervaring.

Naast de last van mijn ervaring had ik veel weerstand tegen mijn lichaam. Mijn lichaam en ik waren helemaal geen vrienden omdat ik me zo verraden voelde door mijn lichaam. En dan berijd je een paard en hoef je niet al het fysieke en emotionele werk te doen van letterlijk jezelf dragen. Je bent groter dan alle mensen om je heen. Je kijkt op hen neer en weet tegelijkertijd dat het niet jouw lengte is, maar de geleende lengte van het paard. Je kunt dus niet echt op iemand neerkijken. Ik vond het geweldig om een ​​paard te berijden en het paard mij en mijn last te laten dragen. Het paard schrok niet toen ik vertelde over wat me dwars zat, wat me overkwam, toen ik vertelde over mijn overleden kinderen of toen ik het niet meer aan kon. Het paard oordeelde niet, ze verlieten me niet, het was nooit te veel … Ik was nooit te veel. Dat was en is een geweldige ervaring.

Wat ook een nieuwe ervaring was, is dat de paarden altijd in het heden zijn, iets waar ik niet zo goed in ben. Ik ontdekte tijdens de sessies dat ik veel meer afwezig was dan ik wist. Ik wist dat ik soms afwezig was, maar ik dacht dat het iets was dat iedereen had en dat ik gewoon overdreef. Ik moest gewoon meer opletten, zei ik tegen mezelf. Ik had het gewoon te druk met mezelf. En toen ik hierdoor mensen verloor, was dat natuurlijk mijn schuld. Tot ik hier kwam en besefte dat ik aan dissociatie leed, besefte ik nu dat dit misschien niet allemaal mijn schuld was.

Dissociatie was ooit mijn redding, maar nu was het steeds meer een obstakel in mijn leven. Maar hoe controleer je iets als je het contact met jezelf verliest? Gewoon meer aandacht besteden was niet genoeg. De paarden hebben me heel goed geholpen. Toen ik afwezig was, werd het vaak niet opgemerkt door mijn omgeving. Ik blijf vaak praten, ik doe wat er moet gebeuren en soms ben ik gewoon afwezig, net als andere mensen dat soms zijn. Ik ben me er zelf niet van bewust wanneer ik langzaam dissocieer, ik ga stilletjes steeds verder weg van mezelf. En als ik dissocieer vanwege een trigger, wist ik dat niet. Soms weet ik wanneer ik terugkom dat ik iets heb gemist … en soms niet. Het voelt heel slecht als ik terugkom en ben totaal gedesoriënteerd. De kunst is om te doen alsof je weet wat je doet en wat er is gebeurd en vervolgens de juiste actie te ondernemen om uit de gênante situatie te geraken. En dan verwijt ik mezelf dat ik niet meer oplettend ben en een manier probeer te vinden om dit te voorkomen.

Bij de paarden was het voor mijn therapeut duidelijk als ik dissocieerde. Paarden reageren eigenlijk heel goed. Ze gaan plotseling stoppen met lopen, ze nemen een andere route en worden niet gecorrigeerd. De vraag van de therapeut “wat gebeurt er nu?” was een goede vraag. Ik kon in mijn eigen tempo naar het heden terugkeren. Natuurlijk had ik over het algemeen geen antwoord op de vraag, en toen ik dacht dat ik dat wel had, is het de vraag of dat inderdaad het antwoord was. Het was een geweldige kans om meer en beter te leren wanneer deze dingen gebeurden.

De oplossing voor het niet dissociëren was meer bewust zijn van mijn lichaam, mijn lichaam voelen, het paard voelen, lopen, bewust zitten, mijn spieren voelen, mijn ademhaling en al die vervelende fysieke dingen die ik niet wilde voelen. Het was moeilijk voor mij, maar stap voor stap was ik in staat om meer verbinding te maken met mijn lichaam op een voor mij relatief veilige manier met de paarden.

De paarden konden fysiek heel dichtbij komen. Mijn therapeut daarentegen heb ik 50 meter het bos in gestuurd om een veilige plek om te voelen. Ik ben dol op aanraken en aangeraakt worden, maar met mensen kan ik dat vaak niet. Maar een paard is veilig aan te raken. Paarden hebben precies de juiste maat dat je niet heel voorzichtig hoeft te zijn, je doet ze niet gemakkelijk pijn en toch zijn ze warm, rond en subtiel. Je kunt ze volgen in hun bewegingen als ze lopen, je kunt hun ademhaling volgen, je kunt hun spieren voelen bewegen en ze zijn volkomen veilig. Ik voelde gemakkelijker mijn bewegingen, mijn ademhaling en de rest van mijn lichaam met een paard in de buurt.

Een heel mooi moment was toen ik op een paard reed en gewoon met mijn lichaam moest aangeven in welke richting we gingen. Dit was de eerste keer in mijn leven dat ik het gevoel had dat ik alles met mijn lichaam kon bepalen. Voor mij had mijn lichaam me verraden tijdens het misbruik en nu was ik in staat om een ​​groot paard te laten doen wat ik wil dat hij met alleen mijn lichaam doet. Het was een super ervaring. En wat het nog beter maakte, was dat mijn therapeut echt blij voor me was. Ik realiseerde me dat hij echt begreep wat het voor mij betekende. Hij liet me echt meewerken aan deze therapie, hoe eng het soms ook werd. Natuurlijk heb ik het hem niet gemakkelijk gemaakt, maar hij weerstond me heel goed om hem te testen.

Op dit moment kan ik zeggen dat deze hele ervaring me veel heeft gebracht. Ik werd me meer bewust van mijn dissociatie en kan er beter mee omgaan. Ik herken het sneller en kan me sneller aanpassen.

Ik ben minder kritisch op mezelf en sluit uiteindelijk uit dat ik niet alles hoef op te lossen, dat sommige dingen hoe dan ook zullen blijven. Ik wist dat ik net zo goed ben als iemand anders, maar nu zijn deze woorden niet alleen woorden meer, het is een gevoel van binnen geworden.

Het heeft me voldoende vertrouwen in mezelf gegeven om opnieuw te proberen zwanger te raken en heb mijn zwangerschap volledig kunnen ervaren omdat ik mijn veranderende lichaam durfde te voelen. Ik had genoeg zelfvertrouwen om de uitdaging van de obstakels in het ziekenhuis aan te gaan. Dingen zoals het accepteren van hulp en zorg van artsen en verpleegkundigen en ondertussen mijn grenzen bepalen wanneer ze dingen voor mij wilden definiëren die ik niet wilde of nodig had. Ik was in staat om mijn wensen en behoeften goed te communiceren, ik kon hun behoeften horen zonder mezelf te verliezen en mijn grenzen te overschrijden. Niet alles ging zoals ik wenste, maar uiteindelijk kreeg ik altijd het gevoel dat ze me hoorden en respecteerden. Het was een zeer stressvolle tijd, maar ik kijk er tevreden op terug. Ik heb mijn zwangerschap en bevalling altijd als de ultieme test gezien dat je alles kunt overwinnen en je altijd dromen kunt laten uitkomen. Ik heb het gevoel dat ik deze test met vlag en wimpel heb doorstaan.

 

De cliënt had een sterk verlangen om gehoord en gezien te worden. Een herhaling van oude relaties, zoals vaak te zien in een psychotherapeutische relatie, was vanaf het begin duidelijk. Onmiddellijk werd de therapeut getest: “Gelooft de therapeut mijn verhaal of niet?” Het was echter niet belangrijk dat haar verhaal over haar traumatisering “waar” was, in plaats daarvan waren haar gedachten en hoe ze er nu over dacht belangrijk. De gezamenlijke interactie met het paard (en) bracht zowel therapeut als cliënt in het hier en nu, wat, zoals later bleek, erg belangrijk was, waardoor sensatie of ontkenning over haar verhaal uit bleef.

Het snel gewonnen vertrouwen van deze cliënt was opvallend, wat veroorzaakt kon zijn door de andere behandelsetting: “Het paard heeft niet geoordeeld, ze hebben me niet verlaten, het was nooit te veel, ik was nooit te veel”. Bovendien was de primaire focus op een gezamenlijke hippische activiteit, zodat in kleine stappen aandacht kon worden besteed aan gevoelens en wat ze voor de cliënt betekenden. Het tempo van de cliënt kon worden gevolgd, immers te snel gaan met deze groep cliënten is contraproductief en activeert overlevingsstrategieën. Hierbij kon de aandacht op een natuurlijk manier op de lijfelijke ervaringen gehouden worden in plaats van uitsluitend op een cognitief niveau.

Vooral bij de gedesorganiseerde/hypervigilante cliënt is het noodzakelijk om het mentaliseren te bevorderen in plaats van emotionele uitbarstingen aan te moedigen. Zoals de cliënt zei over eerdere zorg; “.. mij leiden in een richting die ik niet wilde gaan ..”. Door ruimte te bieden voor zelfsturing kan hier in de vorm van het omgaan met een autonoom dier het mentaliseren worden bevorderd. Een gevoel van zelfsturing kwam ook fysiek tot uiting: de taak was om het paard met haar lichaam te sturen, een moeilijke taak voor de betrokken cliënt. Door te vragen wat ze nodig had, werd zelfsturing bevorderd, terwijl het bijbehorende gevoel kon worden benoemd: “… ik voelde dat ik alles kon bepalen met mijn lichaam …” en wat het voor de cliënt betekende: een gevoel van keuzevrijheid en competentie.

Vanuit een psychoanalytisch perspectief wordt het thema hechting en separatie als sleuteldoel beschouwd (Nicolai, 2016). Hier bijvoorbeeld door het paard te laten leiden door de cliënt en haar te vragen aandacht te besteden aan het fysiek van het paard en later aan die van zichzelf, met betrekking tot het ritme van de stappen, ademhaling, hartslag en andere zintuiglijke sensaties waardoor de cliënt kon voelen wat bij haar hoort en wat bij het paard hoort. Vervolgens konden meer emotionele betekenissen worden verkend en kon de ‘gemarkeerde’ spiegeling [28] door het paard onder woorden worden gebracht met behulp van de therapeut. Bij deze cliënt: zich veilig voelen en zich prettiger voelen met haar lichaam.

Een sterk geïnternaliseerde schaamte en woede, gebruikelijk bij cliënten met een gedesorganiseerde gehechtheid en seksueel misbruik, werd door haar gemaskeerd door grappen te maken, wat resulteerde in een verstoorde samenwerking tussen cliënt en paard. In de context van overdracht en tegenoverdracht tussen cliënt en therapeut kunnen dit soort grapjes bijvoorbeeld het idee oproepen dat het goed gaat, dat haar lijden minder ernstig is. Het paard is niet gevoelig voor grappen (of andere verbalisaties of stiltes) maar voor de intenties op het affectieve niveau. Doordat de therapeut aandacht gaf aan de reacties van het paard hielp het hen te focussen op de onderliggende intenties namelijk haar overlevingsmechanisme.

Cliënt had de neiging om zich te verontschuldigen tijdens de verschillende activiteiten: “Ik ben altijd onhandig, ik vergeet altijd alles, dat gebeurt mij altijd, enz.” alsof ze een lastige persoon is. In psychologische termen drukte ze een geïnternaliseerde dader uit, dat ze iemand was die zich constant moest aanpassen, nooit aan de vereisten kon voldoen, wat resulteerde in het overschrijden van haar grenzen en een innerlijke woede veroorzaakte die ze op haar beurt moest dissociëren. Door constant de feitelijke activiteit te bevragen over wat er gebeurt en wat het paard nodig heeft en wat zij nodig heeft, kon ze beginnen met het mentaliseren over haar acties, gevoelens en gedachten. In het bovenstaande beschrijft de cliënt dat het paard plotseling gestopt was gedurende het paardrijden. Door een niet-wetende nieuwsgierige houding van de therapeut was de cliënt zich ervan bewust dat het paard stopte dat ze zelfs bewust kon worden uiteindelijk van de actie van stoppen in een eerder stadium. Het hielp haar om te bepalen of de motivatie van deze actie van haar was of die van het paard. Ze wordt gestimuleerd om af te stemmen op het paard en op zichzelf, zodat ze de relatie met het paard kon corrigeren en zij hun route konden vervolgen. Haar bedoelingen werden weer duidelijk voor het paard, zichtbaar in de werkrelatie tussen hen. Hier wordt de volgorde van leren reguleren [12] op een klein niveau zichtbaar:

  1. Leer je eigen biologische ritme kennen
  2. Geef aandacht aan wat je lichaam voelt
  3. Reguleer/troost jezelf, d.w.z. arousal laten afnemen
  4. Denk aan je eigen gevoelens en die van de ander (eerst het paard, later dat van de therapeut)

 

Conclusie

De boven beschreven N=1 studie bevestigt de hypothese dat het inzetten van experiëntiële interventies met behulp van het paard de cliënt kan helpen bij haar affectregulatie, waarmee een volgende stap in de persoonlijke ontwikkeling en het psychotherapeutisch proces op gang kan worden gebracht. De ervaringen van de cliënt met deze experiëntiële interventies sluiten aan bij het artikel van Payne et al. [29] over somatische ervaring in psychotherapie voor PTSS, waarbij het bewustzijn van de interoceptie en proprioceptie van de cliënt als kernelementen wordt beschouwd. Het effect van paardrijden met zijn driedimensionale beweging met een levend interactief wezen zou nuttige aspecten op deze kernelementen kunnen ontlokken. Dit punt wordt versterkt door Perry’s neurosequential model (NMT), dat het belang van fysieke beweging voor het herstel van jeugdtrauma omvat [30]. Volgens dit model biedt de fysiologische component met betrekking tot de bilaterale, ritmische, patroonbeweging van het looppatroon van het paard bottom-up regulatie, wat van cruciaal belang is voor cliënten die ontregeld zijn en niet onmiddellijk kunnen profiteren van voornamelijk cognitieve benaderingen van therapie.

Zelfregulatievaardigheden (mindfulness, ademhalingsoefeningen, enz.) kunnen aan cliënten worden aangeleerd met het paard dat zowel eustress als biofeedback biedt, waardoor mechanismen voor het leren en generaliseren van deze vaardigheden kunnen worden gecombineerd. Tegelijkertijd helpt het paardrijden (vanwege de bilaterale, ritmische, patroon herhalende beweging) cliënt om passief gereguleerd te worden en de lagere hersengebieden te structureren. Dit is uiteraard belangrijk vanuit een NMT-perspectief en vergemakkelijkt ook succesvolle competentie verwerving omdat de overgang van ontregeling (hyper- of hypo-arousal) naar een staat van regulatie (rustige, afgestemde aanwezigheid) een onmiddellijke en waarneembare positieve reactie bij het paard veroorzaakt. De positieve reactie van het paard op iemands succesvolle pogingen tot zelfregulatie is lonend en daarom versterkend voor de cliënt. Hoe meer dit wordt geoefend, hoe groter de neurale paden worden die nodig zijn voor zelfregulatie [31].

De casus laat zien hoe bepaalde ingrediënten haar herstel hebben gestimuleerd, vooral de intersubjectieve relatie met het paard, maar ook met de therapeut bleek belangrijk te zijn voor de cliënt. De gedeelde ervaring tussen therapeut en cliënt, hier op paardengebied, stimuleert Fonagy’s Epistemische vertrouwen [32]. Haar feedback ondersteunt eerdere studies naar AAP, waaruit de volgende helpende ervaringen naar voren kwamen van cliënten met vroege traumatisering [27, 33, 34]:

– gedragen worden (door het paard)

– in het hier en nu zijn

– de ervaren veiligheid van het dier en de therapeut

– in contact komen met competenties (hier: het paard met zijn lichaam sturen)

– gezien worden door en verbonden zijn met dier en therapeut

– verbinden met het dagelijks leven

– ritmische en andere fysieke ervaringen

Aspecten vanuit een gehechtheidstheorieperspectief zijn duidelijk zichtbaar. Het paard dient als een transitional object waarop projecties kunnen plaatsvinden en het paard zorgt voor een veilige werkrelatie met de therapeut. Er is een zogenaamde fysieke overdracht tussen cliënt en paard, die, geholpen door het therapeutenteam, gemakkelijker kan worden ervaren en begrepen, waardoor correctieve emotionele ervaringen mogelijk zijn, d.w.z. affectregulatie. De belichaamde ervaringen door de interactie met het paard verbinden de cliënt interoceptief met het zelf. Met andere woorden, zoals Van der Kolk [10] uitlegt: ons zelf hangt af van het vermogen om een samenhangend geheel van onze herinneringen te maken dat een adequate verbinding nodig heeft tussen de bewuste geest en het zelfsysteem van het lichaam, een verbinding die vaak beschadigd is door trauma.

 

Geen van de auteurs meldt een conflicterend belang bij het uitvoeren van bovenstaand onderzoek. Noch is sprake van verstrekte subsidie of financiële bijdragen van andere belanghebbenden voor bovenstaand onderzoek. Voor de uitvoering van dit onderzoek zijn de richtlijnen gevolgd conform de Helsinki Ethical Principles for medical research involving human subjects.

 

Referenties

  1. Trotter, K.S. and J.N. Baggerly, Equine-assisted Mental Health Interventions: Harnessing Solutions to Common Problems. 2018: Routledge.
  2. Kovács, G., et al., Integrated Equine-Assisted Short Term Psychodynamic Psychotherapy (EASTPP) equals regular STPP and outperforms in overcoming core problems of patients with personality problems: interpersonal sensitivity and self-esteem. Applied Neuroscience and Mental Health, ANAMH, 2020. 1(1).
  3. Parish-Plass, N., Animal-assisted psychotherapy: Theory, issues, and practice. 2013: Purdue University Press.
  4. Enders-Slegers, M., Antrozoologie (over) leven met dieren. Vol. Dr. 2013: Open Universiteit.
  5. van Dijke, A., J.A. Hopman, and J.D. Ford, Affect Dysregulation, Psychoform Dissocation, and Adult Attachment Problems Mediate the Relationship Between Childhood Trauma and Symptoms of Complex Post-Traumatic Stress Disorder Independent of the Symptoms of Borderline Personality Disorder. European Journal of Psychotraumatology, 2018. 9(1): p. 1-13.
  6. van Dijke, A., K. Thomaes, and W. Langeland, Complex trauma en de ontwikkeling van complexe traumagerelateerde stoornissen. Complex trauma en de ontwikkeling van complexe traumagerelateerde stoornissen in: Praktijkboek psychotrauma Ankie Driessen en Willie Langeland (red). 2017.
  7. Putnam, K.T., W.W. Harris, and F.W. Putnam, Synergistic childhood adversities and complex adult psychopathology. Journal of traumatic stress, 2013. 26(4): p. 435-442.
  8. Alink, L., et al., Kindermishandeling in Nederland anno 2010. De Tweede Nationale Prevalentiestudie mishandeling van kinderen en jeugdigen (NPM-2010). 2011.
  9. Baljon, R. and R. Geuzinge, Echo’s van trauma, slachtoffers als daders, daders als slachtoffers. 2017, Amsterdam Boom uitgevers.
  10. Van Der Kolk Bessel, A., The Body Keeps the Score: Brain, Mind, and Body in the Healing of Trauma. 2014, New York: Viking, Penguin Group, Penguin Group (USA) LLC.
  11. van Dijke, A. and J.D. Ford, Adult attachment and emotion dysregulation in borderline personality and somatoform disorders. Borderline personality disorder and emotion dysregulation, 2015. 2(1): p. 6.
  12. Nicolai, N., Emotieregulatie als basis van het menselijk bestaan: de kunst van het evenwicht. 2017: Springer.
  13. Siegel, D.J., Toward an interpersonal neurobiology of the developing mind: Attachment relationships,“mindsight,” and neural integration. Infant Mental Health Journal: Official Publication of The World Association for Infant Mental Health, 2001. 22(1‐2): p. 67-94.
  14. Wallin, D.J., Attachment in psychotherapy. 2007: Guilford press.
  15. van Dijke, A., Cognitive-Emotional Functioning in Somatic Symptom and Related Disorders: Self-Reports Versus Observer-Rated Findings. Journal of psychology and psychotherapy, 2016. 6(6: 271): p. 6: 271.
  16. Schore, J.R. and A.N. Schore, Modern attachment theory: The central role of affect regulation in development and treatment. Clinical social work journal, 2008. 36(1): p. 9-20.
  17. Van der Kolk, B.A., A.C. McFarlane, and L. Weisæth, Traumatic stress: The effects of overwhelming experience on mind, body, and society. 2012: Guilford Press.
  18. Guevara, H., et al., Hersenactiviteit tijdens een paniekaanval. GGZ Vaktijdschrift GGZV, 2018. 1(1): p. 2-13.
  19. Perry, B.D., Applying principles of neurodevelopment to clinical work with maltreated and traumatized children: The neurosequential model of therapeutics. 2006.
  20. Rodiek, J. and J. Ottosson, J. Ottosson. The Importance of Nature in Coping: Creating Increased Understanding of the Importance of Pure Experiences of Nature to Human Health. Doctoral Thesis No. 2007: 115. Swedish University of Agricultural Sciences (2007). 2009, Elsevier.
  21. Adriaens, P.R. and A. De Block, Maladapting minds: Philosophy, psychiatry, and evolutionary theory. 2011: Oxford University Press.
  22. Mormann, F., et al., A category-specific response to animals in the right human amygdala. Nature neuroscience, 2011. 14(10): p. 1247.
  23. Enders-Slegers, M.-J. and K. Hediger, Pet ownership and human–animal interaction in an aging population: Rewards and challenges. Anthrozoös, 2019. 32(2): p. 255-265.
  24. Julius, H., et al., Attachment to pets: An integrative view of human-animal relationships with implications for therapeutic practice. 2012: Hogrefe Publishing.
  25. Fotopoulou, A. and M. Tsakiris, Mentalizing homeostasis: The social origins of interoceptive inference. Neuropsychoanalysis, 2017. 19(1): p. 3-28.
  26. McCullough, L., Short term anxiety-regulating psychotherapy for restructuring defenses, affects and attachments. 1997, New York: Basic Books.
  27. Kovács, G. Psychological benefits within the framework of attachment of an animal assisted psychotherapy. in international ESTD 2016 Conference Trauma, dissociation and affect dysregulation across the life-span. 2016. Amsterdam.
  28. Fonagy, P., Attachment Theory and Psychoanalysis. New York (Other Press) 2001. 2001.
  29. Payne, P., P.A. Levine, and M.A. Crane-Godreau, Somatic experiencing: using interoception and proprioception as core elements of trauma therapy. Frontiers in psychology, 2015. 6: p. 93.
  30. Gaskill, R.L. and B.D. Perry, Child sexual abuse, traumatic experiences, and their impact on the developing brain. Handbook of child sexual abuse: Identification, assessment, and treatment, 2012: p. 29-47.
  31. McFarland, L. [cited 2019 17-12]; Available from: https://naturallifemanship.com/.
  32. Fonagy, P. and C. Campbell, Bad blood revisited: Attachment and psychoanalysis, 2015. British Journal of Psychotherapy, 2015. 31(2): p. 229-250.
  33. Kovács, G. Corrective emotional experiences through horse-human interactions in short-term psychodynamic psychotherapy. in European Congress of Psychology. 2011. Istanbul.
  34. Kovács, G. Psychological benefits of an animal assisted psychotherapy in comparison to a psychodynamic group psychotherapy for adolescents. in The 2nd International Neurosequential Model Symposium: Advances in Implementation and Innovation in Practice, Program Development and Policy. 2016. Banff.

 

 

Geen reactie's

Sorry, het is niet mogelijk om te reageren.